Информированное добровольное согласие на консультацию по грудному вскармливанию

Я,____________________________________________ _________

                                           (Ф.И.О. гражданина)

«________» _________________________    ____________г. рождения, № палаты ______________________________

даю информированное добровольное согласие на консультацию по грудному вскармливанию, предложенную мне, и необходимую для разъяснения основных рекомендаций в отношении грудного вскармливания моего новорожденного ребенка/детей (нужное подчеркнуть).

Консультация осуществляется в (наименование медучереждения)

консультантом по грудному вскармливанию (фио консультанта)

В доступной для меня форме мне разъяснены цели и формат консультации по грудному вскармливанию, возможные варианты действий консультанта по грудному вскармливанию на консультации, их последствия, в т.ч. вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты по итогам консультирования. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации по грудному вскармливанию или отказаться от выполнения рекомендаций, полученных на консультации.

___________________                         ______________________________________________                                                                                                    (подпись)                                                                                                      (Ф.И.О. гражданина)

___________________                            ______________________________________________   

(подпись)                                                                      (Ф.И.О. консультанта по грудному вскармливанию)

«________» _________________________ ____________г

                       (дата оформления)                    

Комментарии:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить